Ime/Naziv (*)

Priimek/Dod. Naziv (*)

Naslov stalnega prebivališča oz. naslov prejemnika računa (*)

Pošta in kraj (*)

Telefon (*)

Št. odjemnega mesta in lokacija (*)

Lokacija-naslov vodovodnega priključka (*)

Stanje vodomera (*)

Datum odčitka (*)

Opomba